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新农村建设:医保支付方式改革应坚持探索
来源:上海九龙男子医院 http://www.shjlnzyy.com/ 时间:2013-01-12 19:34 作者:上海男科医院 在线咨询医生

  “切实提高新农合实际报销比,严格限制目录外用药”。卫生部部长陈竺在全国卫生工作会议上提出的这一要求,让新农合这个卫生工作的老典型,遇到了新考验。

  经过热烈讨论,多位卫生厅局长认为,发挥卫生部门“一手托两家”的优势,捋顺医保和医疗的关系,推进多种形式的支付方式改革,严格控制医疗费用不合理增长,就可以让参合农民得到更加实惠的医疗保障。

  “一手托两家”是大优势

  2012年,四川省新农合政策范围内住院医疗费用报销比例由2008年的49.54%提高到76%,实际报销比例由2008年的39.08%提高到61%。该省卫生厅厅长沈骥说,到2015年,四川省有信心将住院费用的实际报销比例提高到70%左右。

  沈骥认为,利用卫生部门主管新农合制度“一手托两家”的优势,可以不断强化定点医疗机构监管,从而有效遏制医疗费用不合理上涨。因为,医保政策再好、补偿比例再高,如果医疗机构诊疗行为监管跟不上,老百姓的权益还是难以保障。通过分析整理监测数据,四川省提出了各级定点医疗机构新农合的“自费比例”,省级定点医院使用目录外药品不能超过15%,市级不能超过10%,县级不能超过8%。今年,这组数字将进一步压缩为:省级10%、市级8%、县级5%。如需使用目录外的药品,定点医疗机构必须实行“签字和告知”制度。

  江西省新农合大病保障制度的大特点就是“全免费、广覆盖”,但新农合基金毕竟是有限的,江西省卫生厅厅长李利认为,依托“一手托两家”的优势,可以让有限的资金发挥大的效益。大病保障救治全免费后,患者容易向收费较高的城市三级医院集中,很可能造成新农合基金的浪费。对此,江西省按照质量、安全、属地、就近等原则,通过分级确定定点医院,严格转诊制度,在患者治疗安全的基础上,让多数患者在收费相对0廉的基层医疗卫生机构接受治疗。

  设备与耗材费用是大病保障救治患者医疗费用的主要组成部分,其成本越高,新农合基金的支出压力也越大。李利介绍,为控制费用,江西省采取以省政府为主导、以省为单位,对主要医用耗材和设备实行集中招标采购。以血透机为例,中标品牌为国际知名品牌,但中标单价仅为6.67万元,较16万元的市场价下降了58.31%;耗材中标价与江西省医疗机构现行采购平均价格相比较,每位病人每次血透将节省耗材费用达125元。

  李利坦言,集中采购之后,部分设备与耗材企业认为降价的压力较大,以省为单位的招标工作也遇到了阻力,“期望能够建立高级的招标平台或者招标信息平台”。

  支付方式改革应坚持探索

  自去年2月起,湖南省全部乡镇卫生院推行了一种很“奇怪”的新农合付费方式:限费医疗。这一模式发端于蓝山、桑植等县。蓝山县的参合农民在乡镇卫生院看病,门诊无论花多少钱,个人只需支付10元,而在210个病种的范围内住院治疗,患者个人只需承担100元的住院费用。

  湖南省卫生厅厅长张健说,虽然患者只出了很少的钱,但新农合基金会给予乡镇卫生院合理补偿。在这一模式推开前,很多乡镇卫生院就已开始纷纷效仿。因为看病费用有效明明白白,甚至引来一些县的城镇居民医保参保人员要求加入新农合。

  湖南省开展这一模式的初衷,就是要把参合农民看病问题解决在基层,从而切实提高新农合的实际报销比例,同时盘活乡镇卫生院的业务。张健介绍,实行“限费医疗”后,湖南全省乡镇卫生院的门诊人次增长了12.4%,住院人次增长14.6%;门诊次均费用、住院次均费用分别下降了27.82%、15.59%;100所乡镇卫生院的抽样调查结果显示,医患纠纷同比下降50%以上。

  新农合支付方式改革的“禄丰经验”今年也有新动向。据云南省卫生厅厅长张笑春介绍,禄丰县人民医院与卫生经济研究所合作,对医院近几年的各种数据作了统计分析,将诊治过的疾病分成了260多个组,推行DRGs改革。目前,这一方法已在禄丰县医院运行了3个月,并在大理州的祥云县医院试行。张笑春说,这一方法可以让费用更加可控、费用使用也更加合理。

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