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病历书写与管理规范要求
来源:上海九龙医院 http://www.shjlnzyy.com/ 时间:2012-11-05 09:59 作者:上海男科医院 在线咨询医生

 

 
   2003
      2012版(增加)
病历书写的基本要求
应当客观、真实、准确、及时、完整。
增加了规范,强调了病历书写规范的重要性。
入院记录:现病史
本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况,应当按照时间顺序书写。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
          个人史
记录出生地和居留地,生活习惯,劳动职业。
婴幼患儿记录喂养史。
          辅助检查
入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,应当写明检查日期,如系其他医疗机构所作的检查,应当写明该机构名称,
如系其他医疗机构所作的检查,应当写明该机构名称及检查号。
病程记录:各类有创诊疗操作记录
指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、医治性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
已有规范表格,另立专页
          会诊记录
填写会诊申请及答复单。(另立专页
申请会诊客服应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
          术前小结
在患者手术前,由经治客服对患者病情所作的总结。
强调要在术前小结中记录手术者术前查看患者相关情况。
 
麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉术后访视记录。
各种同意书
患者或法定代理人签名。
患者或法定代理人签署意见(同意或不同意)并签名。在同意书的相关栏目内记录推荐不同的医治方案,及不进行检查和医治大后果。
病危(重)通知书
由经治客服或值班客服向患者家属告病危和签署病危通知书。
病重亦要签署通知书。

 

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